Этапы разработки и внедрения технологий персонализированной медицины в клиническую практику

Персонализированная медицина – это новая доктрина современного здравоохранения, в основе которой лежит использование новых методов молекулярного анализа (геномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика, микробиомика) для улучшения оценки предрасположенности (прогнозирование) к болезням и их «управления» (профилактика и лечение) [1]. Так, в Послании Федеральному собранию 12 декабря 2013 г. Президент РФ В.В. Путин отметил, что «Минздрав и РАН должны сделать приоритетными фундаментальные и прикладные исследования в области медицины, включающие геномные исследования»1. Перспективность развития персонализированной медицины в России неоднократно подчеркивалась в выступлениях министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой: «Стратегия развития медицинской науки призвана обеспечить вхождение страны в новую персонализированную медицину, предполагающую не уход от традиционной медицины, а формирование на основе традиционного базиса персонализированного подхода к каждому человеку с учетом индивидуальной фармакокинетики»2 и «Для прорывного скачка в эффективности медицинской помощи необходимо ускоренное инновационное развитие медицины с формированием персонализированных подходов как к прогнозированию предрасположенности к развитию заболевания, так и к индивидуальной профилактике и лечению на основе индивидуальной генетики и других персональных особенностей человека…»3 Сутью внедрения методологии персонализированной медицины в клиническую практику является подход к оказанию медицинской помощи на основе индивидуальных характеристик пациентов, для чего они должны быть распределены в подгруппы в зависимости от предрасположенности к болезням и ответа на то или иное вмешательство [1]. При этом профилактические и лечебные вмешательства должны быть применены у тех, кому они действительно пойдут на пользу, для кого будут безопасны и приведены к экономии затрат. В настоящее время из всех технологий персонализированной медицины в клиническую практику активно входит фармакогенетическое тестирование [2]. Разработка и внедрение технологий персонализированной медицины регламентированы в Стратегии развития медицинской науки в РФ до 2025 года4 и Стратегии научно-технологического развития России до 2035 года, утвержденной указом Президента РФ в декабре 2016 года5.

Цель фундаментально-прикладных научных исследований: разработка технологий персонализированной медицины (геномных, транскриптомных, протеомных, метаболомных, микробиомных, эпигеномных) для оптимизации тактики профилактики и лечения у пациентов с социально значимыми и орфанными заболеваниями.

Накопленный в нашей стране и за рубежом опыт в области клинической фармакогенетики как технологии персонализированной медицины позволил нам сформулировать этапы внедрения технологий персонализированной медицины в клиническую практику (рис. 1), которые предусматривают ведущую роль образовательных организаций Минздрава России (МЗ), НИИ МЗ и РАН, занимающихся междисциплинарными проблемами персонализированной медицины.

Рис. 1. Этапы внедрения технологий персонализированной медицины в клиническую практику.

I ЭТАП

Формирование перечня социально значимых для России заболеваний, а также профилактических и лечебных вмешательств (в т.ч. применение лекарственных средств, прежде всего из Перечня жизненно важных препаратов, утвержденного Минздравом), для которых существуют проблемы эффективности и безопасности и есть возможность разработки подходов к персонализации данных вмешательств (на основе аналитических обзоров зарубежной и отечественной литературы). В качестве пилотного проекта предлагается взять 3–5 заболеваний и соответственных профилактических и лечебных вмешательств. На основе обоснованного списка заболеваний и вмешательств, для которых необходима разработка персонализированных подходов, должен быть сформирован план исследований («дорожная карта»). Исполнители: рабочие группы главных внештатных специалистов МЗ + образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН. Индикаторы: разработанная «дорожная карта» исследований.

II ЭТАП

Этот перечень должен стать основой для формирования электронных регистров пациентов с выбранными заболеваниями, «ответами» на профилактические и лечебные вмешательства (в т.ч. на применение лекарственных средств – параметры эффективности и безопасности) + сбор биологического материала после подписания информированного согласия в соответствии с юридическими нормами по биоэтике и защитой персональных данных (исполнители: клиники образовательных организаций МЗ, клиники НИИ МЗ и РАН, медицинские организации МЗ (стационары и поликлиники)) + одновременное формирование биобанка (кровь, моча, плазма, биоптаты, клетки, ДНК) пациентов (транспортировка биоматериала, выделение ДНК, хранение, маркировка) и поддержание электронного регистра пациентов (исполнители: образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН). Индикаторы: количество сформированных биобанков и электронных регистров пациентов.

III ЭТАП

Проведение ассоциативных анализов (клинических исследований): изучение ассоциаций между геномными (ген-кандидат – подход и/или GWAS), транскриптомными, протеомными, метаболомными данными (биомаркерами) и развитием заболеваний, «ответами» на профилактические и лечебные вмешательства (в т.ч. лекарственные средства) с учетом информации из электронных регистров. Исполнители: образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН. Индикаторы: отчеты и публикации по результатам клинических исследований (возможно, в форме клинических апробаций).

IV ЭТАП

С помощью биоинформационных технологий разработка моделей/алгоритмов прогнозирования развития заболеваний и персонализации применения профилактических и лечебных вмешательств (в т.ч. применения лекарственных средств) на основе геномных, транскриптомных, протеомных и метаболомных данных. Кроме того, должен проводиться постоянный скрининг литературы и других источников на предмет уже разработанных алгоритмов/моделей персонализации за рубежом, для их последующей клинической валидизации в российской популяции пациентов. Исполнитель: образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН. Индикаторы: запатентованные разработанные модели/алгоритмы.

V ЭТАП

Клиническая валидизация разработанных моделей/алгоритмов прогнозирования развития заболеваний и персонализации применения профилактических и лечебных вмешательств (в т.ч. применения лекарственных средств) на основе геномных, транскриптомных, протеомных и метаболомных данных: проспективные клинические исследования сравнения персонализированных и традиционных подходов к применению профилактических и лечебных вмешательств (в т.ч. применения лекарственных средств). Исполнители: клиники образовательных организаций МЗ, клиники НИИ МЗ и РАН, медицинские организации МЗ (ведение пациентов), образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН (геномные, транскриптомные, протеомные, метаболомные исследования). Индикаторы: отчеты и публикации по результатам клинических исследований (возможно, в форме клинических апробаций).

VI ЭТАП

Оценка экономической эффективности разработанных технологий персонализации профилактических и лечебных вмешательств (в т.ч. применения лекарственных средств) путем построения фармакоэкономических моделей (т.н. Марковское моделирование). Исполнители: образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН. Индикаторы: отчеты и публикации фармакоэкономических анализов.

VII ЭТАП

Разработка организационной модели внедрения персонализированной технологии в клиническую практику (исполнители: образовательные организации МЗ, НИИ МЗ и РАН, Профессиональные ассоциации):

• разработка дополнительных образовательных программ повышения квалификации по внедрению разработанных персонализированных технологий в клиническую практику и включение данных технологий в примерные дополнительные программы повышения квалификации (индикаторы: количество разработанных и реализуемых образовательных программ);
• создание региональных лабораторий персонализированной медицины (с постановкой в них соответствующих методик), в которых могли бы выполняться исследования по выявлению изученных геномных, транскриптомных, протеомных, метаболомных биомаркеров (индикаторы: количество лабораторий и их мощность);
• разработка порядка выполнения данных исследований (правила и порядок забора биоматериала, транспортировки, получения результатов, его интерпретации и представления в медицинской документации – в т.ч. с помощью разработанных компьютерных сервисов систем поддержки принятия решений), возможно, в виде ГОСТ (индикаторы: количество разработанных и внедренных в медицинские информационные системы (МИС) компьютеризированных систем поддержки принятия решений, разработанный ГОСТ);
• внесение данной технологии в стандарты, клинические рекомендации/протоколы ведения пациентов, инструкции по медицинскому применению препаратов (индикаторы: составление стандартов, клинических рекомендаций/протоколов ведения, инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, в которые включены технологии персонализированной медицины).

VIII ЭТАП

Активный мониторинг эффективности и безопасности использования в реальной клинической практике персонализированных подходов при применении профилактических и лечебных мероприятий путем формирования и поддержания электронного регистра пациентов, которым проводилась персонализация, с периодической оценкой изменений клинического состояния (в т.ч. исходов), а также сохранение биоматериала этих пациентов.

Примечания

1. Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию, 2013. URL: http://www.kremlin.ru/news/19825.
2. Минздрав разработал стратегию вхождения России в персонализированную медицину [Интернет]. Доступно по ссылке URL: http://medportal.ru/mednovosti/news/2012/12/10/personal/
3. Выступление Министра здравоохранения Вероники Скворцовой на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/07/13/3064
4. Стратегия развития медицинской науки в РФ до 2025 года.
5. http://sntr-rf.ru/