Фармакогенетическая оценка риска развития нежелательных побочных реакций при приеме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина пациентами с синдромом отмены алкоголя: Роль полиморфизмов гена CYP2C19

ВВЕДЕНИЕ

Бензодиазепиновые транквилизаторы – широко применяемые лекарственные средства (ЛС) в современной психиатрии, наркологии, неврологии, анестезиологии [1–4]. Клинический эффект бензодиазепинов реализуется путем взаимодействия с тормозными ГАМК-А-рецепторами в центральной нервной системе (ЦНС) [5–7]. Выделяют следующие эффекты данной группы ЛС: транквилизирующий, миорелаксирующий, противосудорожный, гипнотический, вегетостабилизирующий [1, 6, 8]. Широкий терапевтический коридор дозировок бензодиазепиновых транквилизаторов создает мнимое впечатление, что данные ЛС практически не представляют угрозы для пациента. Но спектр нежелательных побочных реакций (НПР) многократно описан в литературе – это синдром отмены, развитие лекарственной зависимости, чрезмерной седации, гипотензии и падений, угнетения дыхания в сочетании с опиатами и барбитуратами, а также развитие обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [3, 6, 9, 10].

Риск НПР повышается у пациентов с сопутствующей патологией [11]. К таким больным относятся пациенты с синдромом отмены алкоголя (СОА) – хроническая алкогольная интоксикация приводит к повреждению печени, повышению толерантности к снотворным средствам, высокому риску развития лекарственной зависимости [12–15]. Как следствие, даже терапевтические дозы могут плохо переноситься больным. Проведенные исследования безопасности бензодиазепиновых транквилизаторов у пациентов с СОА обнаружили, что НПР отмечают до 85% больных [15–18]. Но индивидуальные факторы риска непереносимости НПР не были выявлены авторами проведенных исследований.

Наиболее перспективными для изучения биомаркерами эффективности и безопасности бензодиазепинов являются гены изоферментов цитохрома P450, участвующие в их метаболизме. Изофермент CYP2C19, наряду с CYP3A4, считается основным цитохромом, метаболизирующим диазепам, флунитразепам, клобазам и квазепам [19]. Несмотря на то что CYP2C19 составляет только 1% всех цитохромов печени [20], он связан с фармакокинетикой 10% применяемых лекарственных средств: антиагрегантов, антидепрессантов, бензодиазепинов [21]. Ген CYP2C19 насчитывает более 30 полиморфных вариантов (от CYP2C19*1A до *35) [21].

Основными полиморфизмами, ассоциированными с замедлением скорости метаболизма субстратов CYP2C19, являются CYP2C19*2 и CYP2C19*3 [21]. При наличии полиморфного варианта CYP2C19*2 или CYP2C19*3 трансляция протеина останавливается преждевременно, что приводит к синтезу нефункционального изофермента в печени [19, 22]. Другой активно изучаемый полиморфизм – CYP2C19*17 – связан с ускорением метаболизма субстратов CYP2C19, так как приводит к увеличенной экспрессии белка в печени даже при гетерозиготном носительстве [23, 24]. Нормальная скорость метаболизма CYP2C19 ассоциирована с гомозиготным носительством «дикой» аллели CYP2C19*1 [19, 21]. Распространенность аллельных вариантов значимо различается между этническими группами. CYP2C19*17 встречается почти исключительно среди европеоидов и негроидов (частота встречаемости – от 20 до 30%) [23, 24]. Полиморфизм CYP2C19*2 наиболее распространен в популяциях, проживающих на территории Европы (14%), Средней Азии (15%), Северной Америки (14%), Океании (более 60%) [24]. CYP2C19*3 редко наблюдается среди европеоидов, распространен среди азиатов (5%) и жителей Океании (5%) [24].

Фармакогенетические исследования ассоциации полиморфизмов CYP2C19 с безопасностью бензодиазепинов относительно немногочисленны [25, 26]. Влияние гена CYP2C19 на фармакокинетику и эффективность препаратов данной группы изучено лучше, практически всегда генетически детерминированный метаболический статус CYP2C19 ассоциирован с изменением концентрации препарата в плазме крови и клиническим эффектом [27-32]. Контингент больных с СОА, принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы, почти не представлен в проведенных исследованиях. Хорошо спланированная работа Jose M. et al. (2016) не выявила влияния полиморфизмов CYP2C19*2, *3 и *17 на требуемую дозу диазепама у пациентов с СОА, проживающих в Индии [25]. Этнические различия распространенности полиморфизмов CYP2C19 не позволяют считать полученные авторами результаты справедливыми и для других популяций. Таким образом, влияние полиморфных вариантов гена CYP2C19 на безопасность бензодиазепиновых транквилизаторов у пациентов с СОА – вопрос малоизученный и требует дальнейших исследований. Особенная ситуация складывается для российских пациентов: постановлением Правительства РФ от 04.02.2013 № 78 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации» диазепам был внесен в Список III психотропных средств, что перевело его в группу препаратов строгого учета и ограничило применение [33]. Следовательно, полученные в зарубежных исследованиях результаты становятся неприменимыми в отечественной клинической практике: диазепам почти не применяется при неосложненном СОА. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) – отечественный транквилизатор бензодиазепинового ряда, широко применяемый в психиатрии, наркологии и неврологии [1, 2]. СОА – одно из показаний для назначения данного препарата.

В отличие от диазепама, он не подлежит строгому учету, так как не зарегистрирован за рубежом и не входит в соответствующие перечни [33]. По аналогичной причине бромдигидрохлорфенилбензодиазепин практически не изучен в фармакогенетическом аспекте. Основной проблемой является отсутствие информации о печеночном метаболизме этого ЛС – имеются только указания на изоферменты семейства CYP3A [34, 35]. В то же время для многих бензодиазепинов характерно участие CYP2C19 и других цитохромов в их метаболизме [19, 21].

ЦЕЛЬ

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования является изучение ассоциаций параметров безопасности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина с полиморфизмами CYP2C19 у этнических русских пациентов с неосложненным СОА в условиях реальной клинической практики.

МЕТОДЫ

Исследование проводилось в условиях наркологического стационара на базе ГБУЗ «МНПЦ наркологии» ДЗМ с 13.10.2016 г. по 31.01.2017 г. Одобрено решением локального этического комитета ФГБОУ ДПО «РМАНПО» от 13.09.2016 г. Нами были включены 102 пациента мужского пола с диагнозом неосложненного СОА (F10.30 по МКБ-10), все пациенты страдали синдромом алкогольной зависимости (F10.2 по МКБ-10). Включение в исследование происходило в первые 24 ч после госпитализации. От каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

1. возраст от 18 до 55 лет с целью исключения влияния возрастных особенностей на безопасность бензодиазепинов;
2. отсутствие осложнений СОА на момент госпитализации;
3. отсутствие коморбидного психического расстройства;
4. отсутствие противопоказаний для приема транквилизаторов из группы бензодиазепинов;
5. отрицательный экспресс-тест на наркотики при госпитализации;
6. согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• несоответствие любому из критериев включения;
• наличие хронического соматического заболевания в стадии декомпенсации, требующего лечения в отделении интенсивной терапии.

У пациентов с СОА практически всегда выявляются повышенные плазменные уровни маркеров токсического повреждения печени: АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтрансфераза, креатинин, билирубин. Это не служило критерием невключения, если не сопровождалось клиническими явлениями печеночной недостаточности и не было данных о наличии установленного диагноза «цирроз печени».

Критерии исключения:

1. развитие тяжелых осложнений синдрома отмены алкоголя: делирий, судорожные припадки;
2. выявление непереносимости транквилизаторов из группы бензодиазепинов;
3. отказ больного от продолжения участия в исследовании.

Из медицинской документации извлекались результаты биохимического анализа крови при поступлении, путем беседы с пациентом собирались основные демографические данные и анамнестические особенности заболевания. Оценка суточной толерантности к алкоголю проводилась на основе сбора анамнеза, объем алкоголя измерялся в стандартных дринках (1 дринк = 15 г этилового спирта).

Динамическое наблюдение за участниками исследования продолжалось 5 сут, согласно общепринятым клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи по купированию СОА. В этот период пациенты получали детоксикационную и медикаментозную терапию, в состав которой обязательно входил транквилизатор из группы бензодиазепинов. В 100% случаев применялся бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, или Феназепам («Фензитат», таблетки по 1 мг, производитель: ОАО «Татхимфармпрепараты», г. Казань, Россия). Помимо бромдигидрохлорфенилбензодиазепина, в ограниченном количестве случаев пациенты принимали Карбамазепин («Карбамазепин», таблетки по 200 мг, производитель: ЗАО «АЛСИ Фарма», г. Москва, Россия) и/или Паглюферал («Паглюферал 3» (содержит фенобарбитал, папаверин, кальция глюконат, бромизовал, кофеин-бензоат натрия), таблетки по 100 мг, производитель: ЗАО «Московская фармацевтическая фабрика», г. Москва, Россия). Назначение Карбамазепина во время купирования СОА проводилось на усмотрение лечащего врача, суточная доза всегда составляла 300 мг. Паглюферал также назначался по усмотрению лечащего врача, в дозе 200 мг на ночь для усиления снотворного эффекта бензодиазепинов. Пациенты, у которых применялись Паглюферал и/или Карбамазепин, составили подгруппу «Комбинированная фармакотерапия».

На 6-е сутки оценивалось наличие НПР при помощи шкалы UKU Side-Effects Rating Scale [36], а также проводилось взятие 5 мл венозной крови. Из образцов крови была выделена нативная ДНК с использованием коммерческих наборов (производитель – ООО «Синтол»). Выделенная ДНК была заморожена при -70°С градусах и в дальнейшем использована для генотипирования. Определение полиморфных вариантов CYP2C19*2 (rs4244285, 681G>A; G – доминантная аллель), CYP2C19*3 (rs4986893, 636G>A; G – доминантная аллель), CYP2C19*17 (rs12248560 -806C>Т; C – доминантная аллель) осуществлялось методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с применением коммерческих наборов реактивов (ООО «Синтол»), оборудование: Детектирующий амплификатор CFX96 TouchTM Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, USA).

Статистическая обработка данных проводилась в программном пакете SPSS Statistics 21.0. Обработка результатов подразумевала отдельный анализ ассоциаций генетических полиморфизмов с параметрами безопасности фармакотерапии в общей выборке (n=102), подгруппах «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» (n=64) и «Комбинированная фармакотерапия» (n=38). Для анализа количественных переменных применялся метод однофакторного дисперсионного анализа и критерий Манна-Уитни (для анализа подгрупп при неравномерном распределении), анализ категориальных переменных проводился при помощи метода таблиц сопряженности – двустороннего критерия Хи-квадрат, для множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для определения достоверности различий между параметрами использовалась величина p<0,05, значения 0,05<p<0,09 были определены как «тенденция к достоверности». Расчет равновесия Харди-Вайнберга проводился с помощью онлайн-инструмента OEGE (http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.shtml) [37].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ безопасности фармакотерапии среди всех участников исследования

Частоты встречаемости генотипов полиморфизмов CYP2C19*2, CYP2C19*3 и CYP2C19*17, наблюдаемые среди участников исследования, представлены в таблице 1. Распределение генотипов значимо не отличалось от ожидаемого согласно закону Харди-Вайнберга.

Таблица 1. Распределение генотипов CYP2C19*2, CYP2C19*3 и CYP2C19*17 среди участников исследования

Ввиду того, что полиморфизм CYP2C19*3 был практически невариативен (101 человек – носители «дикого» генотипа GG), в дальнейший анализ включались только различия по генотипам CYP2C19*2 и CYP2C19*17.

Клинические, демографические характеристики и лабораторные показатели значимо не различались между носителями разных генотипов обоих полиморфизмов (табл. 2). Анализ применяемой фармакотерапии выявил значимые различия только для полиморфизма CYP2C19*17: носители генотипа CC значимо чаще получали комбинацию «Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин+Паглюферал» (31,7% vs 10,3%; p=0,025), а «Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин+Карбамазепин» – значимо реже (4,8% vs 17,9%; p=0,025). Пациенты, принимающие бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в виде монотерапии, значимо не различались между носителями генотипов CYP2C19*17 СС и СТ+ТТ (табл. 3, 4).

Таблица 2. Клинические и демографические характеристики участников исследования.

Примечание: 1 дринк = 15 г этилового спирта

Таблица 3. Применяемая фармакотерапия среди пациентов с генотипами GG и GA+AA полиморфизма CYP2C19*2

Таблица 4. Применяемая фармакотерапия среди пациентов с генотипами CC и CC+TT полиморфизма CYP2C19*17

Сравнение суммы баллов шкалы UKU и ее отдельных подшкал между пациентами с разными генотипами полиморфизмов CYP2C19*2 и CYP2C19*17 в общей выборке не выявило значимых различий (данные не представлены).

Дальнейший анализ частоты встречаемости и степени выраженности отдельных НПР по шкале UKU позволил установить худшую переносимость фармакотерапии среди пациентов с вариантным генотипом полиморфизма CYP2C19*2 (табл. 5). Значимо чаще наблюдались такие НПР, как «Полиурия/Полидипсия» (p=0,016) и «Сердцебиение/Тахикардия» (p=0,018). Тенденция к достоверности отмечена для «Снижения концентрации внимания» – носители генотипов CYP2C19*2 GA+AA относительно чаще (p=0,058) отмечали данное НПР в слабой и сильной степени выраженности.

Таблица 5. Частота и степень выраженности отдельных НПР по шкале UKU среди пациентов с генотипами полиморфизма CYP2C19*2

Анализ отдельных НПР для генотипов полиморфизма CYP2C19*17 не выявил значимых различий в общей выборке участников исследования.

Анализ подгрупп «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия»: безопасность в зависимости от генотипа CYP2C19

Следующим этапом исследования было изучение ассоциации полиморфизмов CYP2C19*2 и CYP2C19*17 с параметрами безопасности фармакотерапии в подгруппах «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия».

В результате сравнения участников исследования между группами «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия» были обнаружены различия по клинико-анамнестическим характеристикам: «Средняя суточная толерантность» (23,41±10,58 дринков vs 18,87±7,24 дринков в группах «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия» соответственно; p=0,022), «Максимальная суточная толерантность» (31,9±12,64 дринков vs 26,96±9,92 дринков в группах «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия» соответственно; p=0,042), «Уровень холестерина в сыворотке» (5,24±1,19 ммоль/л vs 5,85±1,4 ммоль/л в группах «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» и «Комбинированная фармакотерапия» соответственно; p=0,024). Средняя суточная доза бромдигидрохлорфенилбензодиазепина была значимо выше в подгруппе «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» (6,55±1,98 мг vs 5,45±2,11; p=0,01). Несмотря на это, между подгруппами не обнаружено значимых различий безопасности терапии, согласно баллам шкалы UKU, а также частоты и степени выраженности отдельных НПР.

Анализ безопасности фармакотерапии в подгруппе «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином»

Внутри подгруппы «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» не было выявлено значимых различий количественных и качественных клинико-демографических характеристик пациентов с разными генотипами CYP2C19*2 и CYP2C19*17.

Анализ величины баллов шкалы UKU и ее отдельных подшкал не выявил достоверных различий между носителями разных генотипов полиморфизмов CYP2C19*2 и CYP2C19*17 (данные не представлены).

Проведенный анализ частоты встречаемости и степени выраженности отдельных НПР, согласно шкале UKU, не установил значимых различий между пациентами с разными генотипами. На уровне тенденции к достоверности было показано, что «Астения/Вялость/Повышенная утомляемость» чаще встречалась у пациентов с генотипами CYP2C19*2 GA+AA (p=0,076) (табл. 6). Носители «дикого» генотипа CYP2C19*17 CC относительно реже отмечали НПР «Полиурия/Полидипсия» по сравнению с генотипами CT+TT (p=0,067) (табл. 7).

Таблица 6. Частота и степень выраженности отдельных НПР по шкале UKU среди пациентов с генотипами и полиморфизма CYP2C19*2 в подгруппе «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином»

Таблица 7. Частота и степень выраженности отдельных НПР по шкале UKU среди пациентов с генотипами и полиморфизма CYP2C19*17 в подгруппе «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином»

Анализ безопасности фармакотерапии в подгруппе «Комбинированная фармакотерапия»

Внутри подгруппы «Комбинированная фармакотерапия» не было выявлено значимых различий количественных и качественных клинико-демографических характеристик пациентов с разными генотипами CYP2C19*2 и CYP2C19*17.

Анализ величины баллов шкалы UKU и ее отдельных подшкал не выявил достоверных различий между носителями разных генотипов полиморфизмов CYP2C19*2 и CYP2C19*17 (данные не представлены).

Значимые различия при анализе частоты и степени выраженности отдельных НПР получены только для полиморфизма CYP2C19*2: вариантные генотипы GA+AA чаще ассоциировались с «Полиурией/Полидипсией» в средней степени выраженности (p=0,006) (табл. 8).

Таблица 8. Частота и степень выраженности отдельных НПР по шкале UKU среди пациентов с генотипами и полиморфизма CYP2C19*2 в подгруппе «Комбинированная фармакотерапия»

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдаемая частота встречаемости полиморфных вариантов согласуется с данными литературы: CYP2C19*2 и CYP2C19*17 встречаются среди европеоидов с частотой 15–20%, в то время как CYP2C19*3 практически не наблюдается [11].

В настоящем исследовании генотип CYP2C19 значимо не ассоциировался с клинико-демографическими характеристиками пациентов. Однако между носителями генотипов СС и СТ+ТТ полиморфизма CYP2C19*17 наблюдались значимые различия по применяемой фармакотерапии (см. табл. 4). Однако, учитывая незначительное количество пациентов, которым назначались описанные комбинации ЛС, а также тот факт, что применение бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в качестве монотерапии значимо между данными генотипами не различалось, этим можно пренебречь. Как видно в разделе «Результаты», генотипы полиморфизма CYP2C19*17 значимо не ассоциировались с параметрами безопасности в подгруппе «Комбинированная фармакотерапия», поэтому разница в назначенных ЛС действительно не оказывает влияния на полученные в настоящем исследовании результаты.

Полиморфный аллель CYP2C19*2 A, носительство которого приводит к снижению скорости метаболизма соответствующего изофермента, в общей выборке действительно ассоциировался с большей частотой НПР – «Полиурия/Полидипсия» и «Сердцебиение/Тахикардия». Аналогичная взаимосвязь для НПР «Полиурия/Полидипсия» прослеживалась в подгруппе «Комбинированная фармакотерапия».

В подгруппе «Монотерапия бромдигидрохлорфенилбензодиазепином» не было выявлено значимого влияния изучаемых полиморфизмов на безопасность фармакотерапии. НПР «Астения/Вялость/Повышенная утомляемость» на уровне тенденции к достоверности ассоциировалась с генотипами CYP2C19*2 GA+AA. Только в данной подгруппе нами была выявлена взаимосвязь между полиморфизмом CYP2C19*17 и безопасностью фармакотерапии: носители генотипов CT+TT (ускоренный метаболизм) относительно реже (p=0,067) отмечали «Полиурию/Полидипсию». Выявленная закономерность представляется логичной, если допустить, что изофермент CYP2C19 действительно принимает участие в метаболизме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. В противоречие с этим вступает тот факт, что полиморфизм CYP2C19*2 ассоциировался с частотой встречаемости определенных НПР только в общей выборке и подгруппе «Комбинированная фармакотерапия», что указывает на ведущую роль сопутствующих психотропных препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проведенном фармакогенетическом исследовании впервые оценивались ассоциации полиморфизмов CYP2C19*2 и CYP2C19*17 с параметрами безопасности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина у пациентов с СОА. Показано, что имеются значимые ассоциации данных полиморфизмов с частотой и выраженностью НПР. Направление выявленных закономерностей совпадает с литературными данными: генотипы CYP2C19*2 GA+AA ассоциировались с худшей переносимостью фармакотерапии; носители генотипов CYP2C19*17 CT+TT реже отмечали НПР при приеме бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в виде монотерапии. Полученные результаты не являются окончательными, на данной выборке пациентов планируется изучить влияние генетически детерминированного метаболического статуса изофермента CYP2C19 на безопасность бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. В перспективе полиморфизмы гена CYP2C19 могут войти в число фармакогенетических биомаркеров для оценки риска развития НПР и подбора оптимальной дозировки бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов: Иващенко Д.В. – разработка дизайна исследования, непосредственное проведение клинического исследования, генотипирование, обработка результатов, написание статьи; Рыжикова К.А. – генотипирование; Созаева Ж.А. – генотипирование; Застрожин М.С. – участие в проведении клинического исследования; Гришина Е.А. – организация процесса генотипирования, участие в написании статьи; Агузаров А.Д., Матис О.А., Галактионова Т.Е., Петросян Ю.Е., Денисов Ю.В., Сорокин А.С. – участие в про-ведении клинического исследования; Савченко Л.М. – консультации по дизайну исследования, редакция текста статьи; Брюн Е.А. – участие в разработке клинической части дизайна исследования, редакция текста статьи; Сычев Д.А. – разработка дизайна исследования, общее руководство исследованием, итоговая редакция статьи.